Cor van der Hart - Kniechirurgie.nl (2024)

De geschiedenis van de voorste kruisband reconstructie in de laatste 50 jaar

In de titel wordt al direct een vergissing gemaakt met het woord “reconstructie”. Volgens de Dikke van Dale is de omschrijving van reconstructie: “het terugbrengen in de oorspronkelijke staat”. Ondanks alle inspanningen wordt de gescheurde voorste kruisband (VKB) niet in zijn oorspronkelijke staat hersteld maar wordt een structuur in de knie aangebracht die de functie van de voorste kruisband nabootst. Een "voorste kruisband procedure” of een ”knie reconditionering” zou een betere benaming zijn voor wat met een operatieve behandeling wordt beoogd.

Ondanks het feit dat de voorste kruisband operatie sinds de techniek van Jones (1963) met het centrale gedeelte van de kniepees wereldwijd een grote vlucht heeft genomen, werden operatieve behandelingen daarvoor ook al beschreven. Die worden hier buiten beschouwing gelaten. Kennis van de anatomie en de functie van de VKB was toen al wel bekend. De Lachman test (beschrijft de mate van verschuiving van het onderbeen naar voor) en de Pivotshift test (beschrijving van de draai instabiliteitin de bijna strekstand van de knie) werden beschreven en zijn belangrijke onderzoeken in de diagnostiek bij het specieelorthopedisch onderzoek van de knie. De Lelli-test is daar recent bijgekomen.

• Jaren ‘70

Met de Jones plastiek werd slechts een van de twee bundels van de VKB vervangen. De operatieve behandeling resulteerde echter niet altijd in een functioneel stabiele knie. Dit leidde ertoe dat in Lyon door Lemaire in 1967 een techniek werd beschreven die thans ook wel bekend staat als de ALL (anterolateraal ligament) augmentatie (zie verder). Een geïsoleerde lemaire plastiek bleek destijds niet de oplossing te zijn voor de draai instabiele knie en het verhoogde bovendien de kans op een artrose aan de buitenzijde van de knie. Een centrale procedure bleek ook noodzakelijk. In eerste instantie werd alleen een lange strip van de peesplaat aan de buitenzijde van de knie gebruikt (fascia lata) ook wel bekend als de Insall-Lemaireplastiek maar al snel bleek de combinatie van het centrale gedeelte van de kniepees in combinatie met een kortere slip van de peesplaat betere uitkomsten te geven. Dit was de Dejour-Lemaire plastiek. de lange strip van de peesplaat die in de knie de voorste kruisband verving bleek niet sterk genoeg te zijn. De minder bekende Dupont plastiek was ook populair in die jaren. Daarbij moet ook worden vermeld dat de geopereerde knieënvaak in gips werden geïmmobiliseerd wat stijve knieën tot gevolg had. Het percentage infecties was ook hoog (5 tot 15%) door de grote huidsneden die moesten worden gemaakt. Belangrijke ontwikkelingen kwamen en komen tot heden vooral uit Frankrijk en vooral uit Lyon (Dejour, Chambat, Trillat, Lemaire etc.) en uit de Franse literatuur, die door de Engelsen en Amerikanen in het verleden nauwelijks werd gelezen. Nu uiteraard wel! Amerikanen waren vooral sterk in de "marketing".

• Jaren ’80 tot 2000

Lange tijd was de kniepees de gouden standaard van behandeling. Een belangrijke klacht was de voorste kniepijn die de revalidatie bemoeilijkte.De fixatie van de botblokjes werd gedaan met ijzeren cerclage draden die om een schroef werden getwijnd (foto rechts). De aandacht voor de Lemaire plastiek verslapte met de introductie van de arthroscoop begin jaren ’80 waarbij alle aandacht uitging naar de centrale procedure. In 1982 werd de hamstring techniek beschreven (oa Howell). Tegelijkertijd werden ook diverse methoden voor fixatie van de plastiek ontwikkeld (pinnen, metalen en oplossende interferentie schroeven, krammen, buttons etc.). Een belangrijk voordeel van de hamstrings was de reductie van de voorste kniepijn maar dit werd overigens niet bij iedere patiënt waargenomen. Er werden wel meer re-rupturen gezien met de hamstring techniek.

• Vanaf 2000

Met de centrale procedure werd niet altijd een rotatoir stabiele knie bereikt. Er werd ook maar één van de twee bundels vervangen en dit leidde tot de beschrijving van de dubbel bundel techniek (Yasuda) die later wereldwijd bekend werd door Fu, een beroemd Amerikaans orthopedisch chirurg. De operatie was technisch wel veel moeilijker en ongeschikt voor operateurs die slechts enkele procedures per jaar verrichten. Er werden wel meer problemen gevonden bij re-operaties door bottunnel verwijding en bot verlies cq botdefecten.De revisie procedure werd dan technisch een grote uitdaging. De dubbelbundel techniek wordt thans niet meer op grote schaal uitgevoerd.

De ontwikkeling van de MRI maakte de diagnostiek met betrekking tot de totale schade in een knie duidelijker en kon soms ook het type voorste kruisband scheur aantonen. Daarbij moet worden opgemerkt dat een MRI een statische weergave van de VKB is en dat het geen informatie geeft over de dynamiek (is er wel of geen instabiliteit?). De arthroscopie blijft in dat opzicht belangrijk in combinatie met het specieel orthopedisch onderzoek van de knie (Lachman, Lelli test en Pivot shift). De (rest)functie van de VKB wordt met orthopedisch onderzoek, zeker in ervaren handen, beter beoordeeld. Het belangrijkste voordeel van een MRI is het aantonen van andere letsels in de knie (meniscus, kraakbeen, botkneuzingen en andere bandletsels).

Intussen wordt in de jaren '90 ook de techniek met de quadricepspees beschreven (Staubli) die in feite qua weke delen plastiek vergelijkbaar is met de hamstrings maar een belangrijk voordeelvan de quadricepspees techniek is behoud van de hamstrings die ter compensatie van de verschuiving van het onderbeen naar voor belangrijk zijn, vooral bij de jonge vrouwelijke sporter (14-25 jaar) die op bovengemiddeld niveau sport. In de tijd heeft een verschuiving plaatsgevonden van kniepees naar hamstrings (thans nummer 1 keuze) naar quadricepspees. De Quadricepspees is naar mijn oordeel nog steeds erg ondergewaardeerd.

• vanaf 2013

De beschrijving van het anterolateraal ligament of ALL (Claes) in 2013 lokte veel weerstand uit bij de conventionele kruisband operateurs in Amerika en de facto heeft dit voor een revival gezorgd van de Lemaire plastiek uit de jaren ’70. Een letsel van het het ALL werd bij hun patiënten groep in bijna 80% van de VKB rupturen vastgesteld! Een ander nieuw concept is de IDEAL methode (Howell en Pearl) waarmee alle eigenschappen aan de bovenbeenzijde van de voorste kruisband worden verenigd en die nu de techniek van voorkeur lijkt te zijn. Bij de IDEAL methode wordt opnieuw maar één bundel vervangen maar door betere positionering van de tunnel in het bovenbeen lijkt dit voldoende te zijn, zeker in combinatie met een ALL augmentatie. De keuze van de graft is afhankelijk van patiënt en chirurg gebonden factoren en de technieken worden steeds meer geïndividualiseerd.

Donorpezen worden voornamelijk gebruikt bij revisie procedures. Zij zijn kostbaar en niet altijd beschikbaar en de lange termijn resultaten zijn minder goed dan bij gebruik van de eigen structuren.

Inmiddels hebben "de inventor surgeons" de nieuwe ontwikkelingen niet meer in handen maar zijn nieuwe technieken “industry driven” hetgeen geen absolute garantie is voor verbetering van de technieken en waarbij onder andere fixatie methoden zijn ontwikkeld die gerust als een miskleun kunnen worden bestempeld (zie onder). Dat ervaar je als je regelmatig revisie procedures verricht. De nieuwe ontwikkelingen worden vaak gedirigeerd door engineers die zelden op een operatiekamer komen.